МедПортал

Перфорація (або прорив) стравоходу є рідкісною патологією, що зустрічається лише у 1% пацієнтів відділень торакальної хірургії, причому 15% з цього числа припадає на ще більш рідкісне захворювання, іменоване синдромом Бурхаве (або спонтанним розривом стравоходу). Даний недуга в три рази частіше вражає пацієнтів чоловічої статі.

У загальній структурі захворювання приблизно 25% випадків складають патології шийного відділу стравохідної трубки, що виникають внаслідок ятрогенних втручань (лікувальних, діагностичних, профілактичних маніпуляцій, що призвели до небажаних наслідків), проникаючих поранень шиї і попадання всіляких чужорідних тіл.

Спонтанним розривів, як правило, піддається внутрішньочеревної відділ стравохідної трубки, з яких лише четверта частина виникає з вини поранень; всі інші є наслідком ендоскопічних медичних процедур.

Поняття

Терміном «перфорація стравоходу» позначають стан, що супроводжується порушенням цілісності стінок стравохідної трубки, в результаті якого її вміст (їжа і рідина) потрапляє в навколишній простір, провокуючи виникнення гострого запального процесу (гнійного медіастиніту).

У переважній більшості випадків дана патологія виникає як результат ускладнення хронічних хвороб стравоходу або невдало виконаних медичних процедур. Випадки, коли перфорація стравохідної трубки являє спонтанно виниклої самостійну хвороба, є поодинокими.

Лікування перфорації стравохідної трубки здійснюють виключно хірургічним шляхом. Це важкий стан нерідко закінчується летальним результатом.

Причини розриву стравоходу

Найчастіше (більш ніж в 80% випадків) перфорація стравоходу виникає з вини ятрогенних причин. Наприклад, при проходженні ендоскопічних процедур пацієнтами, що страждають захворюваннями (стриктура, раком, езофагітом), що приводять до витончення стінок шлунка і стравоходу. У цих випадках стравохід може бути пошкоджений зсередини в ході сліпого (без застосування рентгенологічного та езофагоскопічної контролю) бужирования з використанням зонда Блекмора. Не менш травматичним може бути використання зонда (пристрої для здійснення штучного харчування хворого), езофагоскопа, біопсійної щипців, інтубаційної трубки.

Витончення стравохідних стінок з їх подальшим проривом може статися під час сеансів склеротерапії (методики, часто застосовується для лікування варикозного розширення вен стравохідної трубки) і у пацієнтів, які страждають радіаційним і лікарським езофагітом.

Випадки спонтанної перфорації (так званий синдром Бурхаве) можуть спостерігатися в ситуаціях, що провокують різкий стрибок внутріпіщеводного тиску: під час пологів, при нестримної блювоти, нападах надсадного кашлю і при піднятті значних тягарів.

Дуже небезпечним травмуючим фактором, що супроводжується масивним порушенням цілісності стравохідних стінок і органів, прилеглих до стравоходу, є хімічні опіки, що виникають при ковтанні лугів і кислот (це нерідко трапляється під час спроб суїциду).

Причиною перфорації стравоходу може стати потрапляння в нього будь-якого стороннього тіла. При цьому пошкодження стравохідних стінок можуть виникнути в результаті: впливу самого стороннього предмета, спроб його вилучення або через пролежнів, що утворилися внаслідок тривалого перебування предмета в порожнині стравоходу. Особливу небезпеку становлять наслідки, що виникають при ковтанні батарейок, що використовуються для зарядки годин і електронних приладів. В цьому випадку тканини стравоходу можуть постраждати внаслідок: некрозу, що розвинувся від тиску важкого металевого предмета; впливу лугу, що входить до складу електроліту; впливу слабкого електричного заряду. У медичній літературі описані випадки проникнення (пенетрації) таких батарейок в просвіт аорти.

У випадках, коли прорив стравоходу відбулося внаслідок травматичного пошкодження, прийнято вказувати його механізм. Причиною травматичної перфорації стравохідної трубки може бути:

  • Поранення (різане, колоте, вогнепальну, нанесене твердим тупим предметом).
  • Необережне виконання медичної маніпуляції.
  • Вплив стороннього предмета.
  • Спонтанний, гідравлічний або пневматичний розрив.

Рівень летальності при травматичних ушкодженнях стравоходу є досить високим і коливається в межах 30-50%.

До групи ризику по даному захворюванню входять пацієнти, які страждають виразкою стравоходу і будь-якою формою езофагіту. Прорив стравоходу у них може статися при наявності:

  • звички до переїдання;
  • нападів рясної блювоти;
  • надто інтенсивного фізичного навантаження.

Першою ознакою прориву стравохідної трубки є наявність рясної блювоти, що носить неприборканий характер. У блювотних масах помітна домішка крові: вона спочатку має яскраво-червоний колір, а потім стає схожою на кавову гущу.

Блювота супроводжується появою найсильніших гострого болю, що локалізуються за грудиною і в районі шлунка. Віддають (иррадиирующие) в ліву руку або в лопатку, вони можуть імітувати симптоматику проривної виразки або інфаркту міокарда.

Відразу після перфорації стравоходу виникає і стрімко наростає підшкірна емфізема (так називають стан, при якому повітря, що надходить з пошкодженого стравоходу, накопичується спочатку в тканинах підшкірної клітковини на грудній стінці, а потім поширюється на інші частини тіла), що охоплює шию, обличчя і грудну клітку .

При прослуховуванні (аускультації) серця у хворих з проривом стравоходу лікар може почути звуки, що нагадують тріск целофановою плівки. Цей симптом, званий крепітацією Хаммена, пояснюється присутністю повітря в тканинах клітковини середостіння.

Якщо пошкодження стравоходу носять множинний характер, дихання хворого (внаслідок істотного здавлювання легенів і серцевого м'яза) стає утрудненим; з'являється виражена задишка.

У перші години після виникнення патології у хворого спостерігаються наростаючі ознаки шоку, які проявляються в блідості шкірних покривів, наявності тахікардії (прискореного серцебиття) і артеріальної гіпотонії (значного зниження артеріального тиску).

У деякій (в кожному десятому випадку) частини хворих похилого віку клінічні прояви перфорації стравохідної трубки можуть зовсім відсутні.

Через кілька годин в результаті швидкого розмноження патогенної мікрофлори, що міститься в слині і проникла в середостіння через отвір, що утворився в стінці стравоходу, в організмі пацієнта починається розвиток септичного запального процесу (медіастиніту). Гострий медіастиніт супроводжується високою температурою, появою лихоманки і приголомшливих ознобом, сильними загрудинний болями і важкої інтоксикацією. Клінічний аналіз крові, взятої у хворого в цей момент, покаже підвищений вміст лейкоцитів і збільшену швидкість осідання еритроцитів. Стан хворого може погіршуватися прямо на очах.

Симптоми перфорації стравоходу

Прорив стравоходу, що відбулося на рівні шийного відділу, загрожує розвитком флегмони (гнійного запалення жирової клітковини) шиї; при пошкодженні внутрішньогрудинного відділу майже завжди розвивається медіастиніт, а також перикардит (запалення перикарда - навколосерцевої сумки) і плеврит (запальне ураження серозних оболонок, що покривають легені); ураження черевного відділу стравохідної трубки небезпечно розвитком перитоніту (запалення очеревини).

Незалежно від локалізації пошкодження всі випадки прориву стравоходу супроводжуються наростанням:

  • шоку;
  • токсемії (отруєння організму токсинами мікроорганізмів, що розмножуються в осередку ураження);
  • серцево-судинної та дихальної недостатності.

Оскільки клінічні прояви перфорації нижніх відділів стравоходу надзвичайно схожі з симптоматикою так званого «гострого живота», постановка остаточного діагнозу вимагає проведення ретельного інструментального обстеження.

У зв'язку зі схожістю деяких клінічних проявів прорив стравоходу слід диференціювати з випадками:

  • тромбоемболії легеневої артерії і інфаркту міокарда - недугами, що супроводжуються симптоматикою кардіогенного шоку;
  • попадання в порожнину стравохідної трубки чужорідного тіла, що не призвели до її розриву;
  • перфоративної виразки шлунка;
  • спонтанного пневмотораксу - патологічного стану, при якому відбувається раптове порушення цілісності серозної оболонки легень, що провокує надходження повітря з легеневих тканин в плевральну порожнину;
  • розриву діафрагми;
  • синдрому Меллорі-Вейса - стану, що характеризується виникненням поверхневих поздовжніх розривів слизових оболонок дистального відділу стравоходу і верхнього (кардіального) відділу шлунка, що виникають в процесі повторюваних нападів блювоти, пов'язаних з неминучим кровотечею;
  • обмеження грижі стравохідного отвору діафрагми;
  • синдрому Хаммена (в дуже рідкісних випадках спостерігається в процесі стимуляції родової діяльності), що протікає в гострій формі і супроводжується появою лихоманки, кашлю з великою кількістю мокротиння і стрімко розвивається задишкою.

Діагностика

Наявність підозр на прорив стравоходу є показанням для негайного проведення оглядової рентгенографії грудної клітини та черевної порожнини. Існує два варіанти рентгенологічного дослідження: із застосуванням рентгеноконтрастного речовини і без нього.

Рентгенографічне дослідження з введенням рентгеноконтрастної речовини дає більш повну і достовірну інформацію про розміри виникла перфорації стравохідної трубки, а також про наявність пошкоджень в прилеглих до неї органах і тканинах. Після того як пацієнт вип'є суспензію сульфату барію, фахівець-рентгенолог робить декілька знімків (хворого попросять поперемінно лягти на спину, на бік і на живіт). Завдяки різним проекція знімків створюється можливість відстежити переміщення рентгеноконтрастной рідини через перфораційний дефект стравоходу в порожнину середостіння. Після виконання знімків хворому дають стаканчик з теплою кип'яченою водою і просять зробити два-три ковтки. Це дозволяє змити рентгеноконтрастних рідина зі стінок стравоходу, залишивши в недоторканності ту її частину, яка проникла в середостіння.

Рентгеноскопія, що не передбачає введення контрасту, дає не настільки вичерпну інформацію про характер пошкоджень. Знімки, отримані в ході такого дослідження, дозволять лише побічно судити про наявність перфорационного отвори в стравохідної трубці. Підставою для такого судження буде служити лише видиме зміщення легких і серцевого м'яза, що сталося через тиск, що чиниться значною масою повітря.

Після виконання рентгенографії пацієнта направляють до кабінету лікаря-ендоскопіста, щоб виявити наявність показань і протипоказань до проведення наступних ендоскопічних досліджень шлунково-кишкового тракту. В ході консультації ендоскопіст, ознайомившись із записами в медичній карті, порівняє їх з історією хвороби та скаргами хворого, після чого з'ясує, чи є у нього якась алергічна схильність. Всі ці відомості необхідні для вибору ендоскопічної процедури (паралельно продумується варіант анестезіологічних заходів), оптимально підходить для конкретного пацієнта. Пояснивши хворому особливості запланованого дослідження і правила підготовки до нього, лікар обов'язково призначить точну дату проведення процедури.

Щоб з'ясувати точну локалізацію і конфігурацію перфорационного отвори, а заодно здійснити хірургічне лікування, проводять процедуру езофагоскопії, яка передбачає застосування жорсткого ендоскопа. Дана маніпуляція проводиться без нагнітання повітря в стравохід, оскільки апарати Мезріна або Брюннінгса, що застосовуються для її виконання, в цьому не мають потреби. Після діагностичного дослідження стану стравоходу фахівець здійснить лікувальну процедуру санації утворився помилкового ходу в середостінні, що складається в звільненні патологічної порожнини в тканинах навколостравоходну клітковини від залишків їжі, рентгеноконтрастної речовини і гною. Ще одним призначенням езофагоскопії є безпечне (оскільки при ній можливий візуальний контроль) проведення орогастрального зонда в шлунок з метою годування хворого. Дана маніпуляція здійснюється у випадках, коли звичайний варіант годування (через рот) неможливий.

За допомогою комп'ютерної томографії грудної клітини в разі розриву стравоходу виявляють наявність повітря і абсцесів в порожнині середостіння, а також місця скупчення газу і горизонтальний рівень рідини. Процедура комп'ютерної томографії, яка передбачає введення рентгеноконтрастного речовини, дозволяє точно встановити факт його виходження за контури пошкодженого стравоходу. Ця діагностична методика дозволяє визначити точну локалізацію розриву, розміри (довжину і ширину) і напрямок утворився норицевого ходу, а також характер його повідомлення з органами і структурами середостіння.

Процедура електрокардіографії обов'язково проводиться по відношенню до хворих, що належать до середньої та старшої вікової категорії, щоб виключити наявність інфаркту міокарда, що відрізняється подібною клінічною симптоматикою.

Процедура ультразвукового дослідження плевральних порожнин допомагає виявити наявність в них вільних рідин.

Лікування

Провідне значення в лікуванні випадків прориву стравоходу віддається хірургічному втручанню. В ході його виконання хірурги вирішують безліч завдань.

Першочергове значення мають операції:

  • За розкриття і дренування пошкоджених ділянок стравохідної трубки.
  • Спрямовані на усунення перфорационного дефекту. У цю групу оперативних втручань входять резекції стравоходу і ушивання перфораційних отворів з подальшою герметизацією накладених швів.
  • Що дозволяють забезпечити ентеральне харчування хворого спеціальними розчинами, вводяться в його організм через різні види (наприклад, назогастральний або назодуоденальний) шлункових зондів, а також через зонди, введені в стому.
  • Обсяг і тип хірургічних втручань в кожному конкретному випадку залежить від стану стравохідних стінок, а також від наявності супутніх хвороб і пошкодження органів, розташованих по сусідству.

Як правило, найкращі результати дає хірургічне лікування, здійснене протягом першої доби з моменту прориву стравоходу.

Консервативне лікування може бути призначено:

  • При незначних пошкодженнях стравоходу (наприклад, при пораненні його біопсійною голкою або риб'ячої кісточкою), не затронувшіх інші органи середостіння.
  • При наявності ятрогенной перфорації, діаметр якої не перевищує 1,5 см, а довжина - 2 см. Відтік гною в просвіт стравохідної трубки повинен бути задовільним, а навколишні органи і медиастинальная плевра не повинні мати жодних ушкоджень.
  • При розриві склерозированной стравохідної трубки. Оскільки формування рубців відбувається в структурах навколостравоходну клітковини, загроза поширення гною в даному випадку відсутній.
  • Консервативне лікування пацієнтів з синдромом Бурхаве, що передбачає прийом (перорально та внутрішньом'язово) антибіотиків широкого профілю, здійснюється тільки в стаціонарних умовах, оскільки їх харчування буде здійснюватися або через зонд, введений в шлунок, або через гастростому (штучний вхід в шлунок через передню черевну стінку) .

Лікування таких хворих може бути організовано в хірургічних і гастроентерологічних відділеннях лікарень.

Прогноз і профілактика

Рівень післяопераційної летальності при синдромі Бурхаве досить високий і коливається в широких межах: від 25 до 85%.

Головною запорукою успішності лікування є час, що минув з моменту травмування стравоходу, оскільки запізніла діагностика небезпечна розвитком важких гнійних ускладнень, представлених:

  • сепсисом;
  • флегмоной шиї;
  • стравохідно-респіраторні норицями;
  • емпієма плеври;
  • аррозівние (що виникають унаслідок порушення цілісності судинних стінок) кровотечами;
  • медіастинітом.

Найкращими результатами відрізняються адекватні хірургічні втручання, проведені не пізніше ніж через дванадцять годин після прориву стравохідної трубки. При тривалих (більше доби) затримках хірургічної допомоги рівень летальності (навіть серед прооперованих пацієнтів) перевищує 50%.

Якщо операція була проведена через 48 годин після виникнення розриву стравоходу, шанс на виживання залишається не більше ніж у 10% хворих. Повна відсутність адекватного лікування означає практично 100% -ний летальний результат.

Профілактика проривів стравоходу, що носить вторинний характер, в першу чергу повинна бути спрямована на попередження хвороб, здатних спровокувати розвиток цього стану.

Ще одним способом запобігти виникненню розривів стравохідної трубки є своєчасне виявлення (з подальшим лікуванням) пацієнтів, які страждають на булімію (пристрастю до переїдання).

Медичний персонал, відповідальний за проведення ендоскопічних процедур, зобов'язаний вживати всіх заходів до того, щоб не допустити ятрогенних ушкоджень стравоходу.