МедПортал

При проведенні ряду внутрішньоматкових маніпуляцій може статися прорив стінки маточного тіла. Це дуже небезпечне і досить рідкісне невідкладне акушерське ускладнення, яке найчастіше зустрічається при проведенні інструментального переривання вагітності.

Перфорація матки

Перфорацією маточного тіла називається випадкове наскрізне пошкодження стінки органу за допомогою неакуратне або непрофесійного застосування хірургічних інструментів. У гінекологічній практиці патологія зараховується до ятрогенним станів. За статистикою, маткова перфорація виникає приблизно у 1% гінекологічних хворих при проведенні порожнинних хірургічних маніпуляцій на кшталт аборту, гістероскопії, внутриматочного зондування або діагностичного вискоблювання або кюретаж.

Виявляється подібний стан досить яскраво: різкими болями в області органу, важким кровотечею зі статевих органів, неприємну-блювотній реакцією і лихоманкою, ознобом і здуттям живота, прискореним серцебиттям.

Для підтвердження діагнозу зазвичай використовується ультразвукове обстеження. Згідно МКБ-10, перфорація матки має код S-37.

Причини і класифікація

Фахівці поділяють перфорацію на повну і неповну форму. При повній формі пошкодження стінки носить наскрізний характер і охоплює всю товщу стінки органу. При неповної перфорації пошкоджується лише частина внутрішніх тканин без травмування серозних оболонок.

Повна перфорація підрозділяється на неускладнену і ускладнену. Неускладнена зачіпає тільки маткову стінку, сусідні органи залишаються інтактними. При ускладненою перфорації травматичні ушкодження охоплюють також кишечник або сечовий, маткові придатки або сальник і ін. В будь-якому випадку перфорація є найнебезпечнішим станом, небезпечним жізнеугрожающімі кровотечами або сепсисом, перитонітом або втратою репродуктивної здатності.

Найбільш небезпечними інструментами, здатними привести до маткової перфорації вважаються кюретка і абортцанг, у яких є гострі краї.

Найбільш часто травматичні перфоровані пошкодження матки з'являються при внутрішньоматкових маніпуляціях, а саме при:

  • інструментальному аборті;
  • гистероскопии;
  • лікувально-діагностичному вискоблюванні роздільного типу;
  • введенні ВМС (внутрішньоматкової спіралі).

Сприяють прободению стінки органу і різного роду патологічні ураження, на тлі яких тканини органу розрихлюються і стають неміцними. Якщо ж матка здорова, то її стінки щільні і еластичні, тому і пошкодити їх досить важко.

Підвищується ймовірність перфорації маткових стінок на тлі станів на кшталт:

  • Міоматозних вузлових утворень;
  • Частих внутріпорожнинних маткових маніпуляцій (вискоблювання або абортів);
  • Пізнього хірургічного аборту після 12-тижневого терміну;
  • Вікових особливостей в клімактеричному періоді;
  • Онкології ендометрія;
  • Ендометриту хронічного чи гострого типу;
  • Наявності рубця після операції або кесаревого розтину;
  • Наявності в недавньому анамнезі оперативного втручання (менше 6 місяців тому);
  • Маткової гіпоплазії;
  • Ретроверсія маточного тіла, т. Е. Відхилення вкінці.

Перфорація може торкнутися не тільки маточне тіло, а й шеечние тканини. Часто стінки матки ушкоджуються спіраллю. Такі травми відбуваються при введенні вироби під час активних маткових скорочень. Шийкові тканини перфоруються через розбіжності маткової осі з віссю шийного каналу.

Введення ВМС здійснюється наосліп, а тому якість проведення подібної маніпуляції повністю залежить від досвідченості і відчуття дотику доктора.

Симптоми

Інтенсивність симптоматичних проявів залежить від форми перебігу перфорації. Подібна патологія може протікати з яскравою клінікою гострого живота, що вимагає термінової госпіталізації. Такі форми перфорації зустрічаються приблизно в 25-33% випадків. Але частіше дані патології протікають в малосимптомной формі (в 75%).

Перші ознаки перфорації стінок матки:

  • Виражені больові відчуття в нижній частині живота, иррадиирующие в стегно, поперекову область, промежину і ректальні структури.
  • Необов'язково, але частіше має місце кровотеча, яке буває просто фарбує або профузним.
  • При кровотечі внутрішнього типу, що виник на тлі судинної ерозії, у жінки будуть посилюватися прояви значної крововтрати на кшталт сильної блідості, низького тиску або слабкого і частого пульсу.
  • При стерто перебігу маткової перфорації у пацієнток спостерігається періодична болючість в області маточного тіла, що віддає в анальний прохід і поперек, запори і сечовивідних порушення, а також вагінальні виділення. Якщо приєднується інфекція, то виділення набувають гнійного характеру і супроводжуються гіпертермічній реакціями

Діагностика

При проведенні порожнинних маніпуляцій помітити сталася перфорацію можна по відчуттю провалювання інструментів за межі маточного органу. Про подібної патології при установці ВМС говорить відсутність вусиків вироби в зіві.

Якщо проведення маніпуляції проходить із застосуванням гістероскопічного контролю, то запідозрити перфорацію можна по відсутності відтоку рідини, що вводиться внутриматочно, або по відсутності стабільного тиску в порожнині дітородного органу.

Якщо виникла підозра на що відбулася перфорацію, то все оперативні маніпуляції припиняються, а хірург пальпує кінець інструменту через очеревину, щоб точно визначити його локалізацію.

Якщо на операційному столі перфораційні пошкодження залишилися непоміченими, то патологія виявляється в період після втручання, коли в перші години пацієнтка перебуває під посиленим контролем лікарів. Додаткову інформацію щодо перфорації можна отримати за допомогою проведення трансвагінального ультразвукового дослідження, а щоб виключити можливість пошкодження сусідніх внутріорганіческіх структур може знадобиться проведення діагностичної лапароскопії.

Перфорація матки і сечового міхура на УЗД

Лікування

Терапевтична тактика при перфорації стінки матки обумовлюється характером патології:

  • При неповної перфорації і незначною травматизації, відсутності симптоматики внутрішніх кровотеч і перитонеальних проявів застосовується консервативний підхід. Пацієнтці вводять медикаменти-утеротонікі, що сприяють маткового скорочення, антибіотики, при цьому пацієнтка обов'язково знаходиться під наглядом фахівців.
  • При серйозному прориві з великої і гострої клінікою потрібне екстрене хірургічне втручання. Тактика хірургічної операції грунтується на лапароскопическом або лапаротоміческім доступі. При цьому незначні травматичні ураження просто вшивають, а при масивних пошкодженнях проводиться гістеректомія, при якій повністю видаляється маточне тіло.
  • В процесі хірургічного лікування пацієнтці відшкодовується крововтрата шляхом введення свіжозамороженої плазми або спеціальних розчинів.
  • Після закінчення операції і в період реабілітації показаний прийом антибіотиків і НПЗЗ для попередження можливих ускладнень. В цілому реабілітаційно-відновлювальний період триває близько 8 тижнів.

Прогнози і наслідки

Якщо перфораційні пошкодження маткових стінок виявлені своєчасно, то будь-яких ускладнень, як правило, не виникає.

Якщо ж виявити прорив вчасно не вдалося, то травма призводить до тяжких і жізнеопасним ускладнень на кшталт:

  • Пошкоджень сечового або кишечника;
  • сепсису;
  • Обширних гематом;
  • Небезпечного кровотечі з сильними кровопотерями;
  • Перитоніту тощо.

При пошкодженні внутрішнього маткового зіва високий ризик розвитку ІЦН або самовільного переривання під час майбутньої вагітності. Значні наслідки маткова перфорація може мати і для репродуктивних можливостей, спровокувавши безпліддя на фоні внутрішньоматкових зрощень або повної гістеректомії органу.

Сприятливі прогнози маткової перфорації можливі тільки при своєчасному виявленні та усуненні пошкодження. Для запобігання подібних травм важливе дотримання точної техніки проводяться внутрішньоматкових маніпуляцій, їх обов'язкової поетапності. При цьому введення інструментарію всередину органу має здійснюватися акуратно, краще із застосуванням візуального контролю. А самим жінкам для мінімізації ризику варто відмовитися від інструментального переривання вагітності і хоча б раз на півроку-рік проходити профілактичний гінекологічне обстеження.

На відео про причини, симптоми і лікування перфорації матки: